Brotzeit door Udo Pollmer

Aedes aegyptiAedes aegypti

Het is hoog tijd om over een epidemie te spreken, die zich bedreigend uitbreidt: Dengue of wel knokkelkoorts. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is het aantal gevallen tussen 1960 en 2010 verdrievoudigd. Ze schat het aantal nieuwe besmettingen per jaar op 100 miljoen mensen, terwijl epidemiologen 400 miljoen mensen realistischer vinden. De meeste sterfgevallen zijn onder kinderen te betreuren.

Dengue koorts wordt veroorzaakt door virussen die door muggen worden overgedragen. De virussen en hun muggen zijn nu inheems in alle continenten, uitgeznderd Antarctica. In Europa is dengue al enkele jaren ingeburgerd in Zuid-Frankrijk, Griekenland en Kroatië.

De eerste infectie veroorzaakt over het algemeen alleen symptomen zoals die van een zware griep. Bij een nieuwe iinfectie met een...

...ander serotype van het virus, treedt een zogenaamde antilichaam afhankelijke versterking op. De patiënt is niet immuun voor dengue na het doorstaan van de infectie, maar loopt juist bijzonder veel risico. Bij de hernieuwde steek door een geïnfecteerde mug ontstaan, gaat het slachtoffer lijden aan hemorragische koorts met uittredend plasma en bloedingen, of het komt tot een hartstilstand, het Dengue shock syndroom. Beide kunnen snel fataal worden. Heeft het virus zich eenmaal in een land verspreid, zijn bij een tweede golf een bedreigend verlopen te verwachten, zoals al te zien waren in Delhi, Ho Chi Minh stad, Singapore en Senegal.

Nu is de differentiaaldiagnose van Dengue koorts een echte uitdaging, aangezien er een dozijn epidemieën zijn met bijna identieke symptomen, die ook door muggen worden overgedragen. Er zijn immers verschillende detectiemethoden beschikbaar. De sneltesten worden echer als niet-specifiek beschouwd en zijn niet betrouwbaar. Dengue en Coronavirussen zijn bijvoorbeeld nauwelijks van elkaar te onderscheiden. De enige betrouwbare methode is het op cultuur zetten van de ziekteverwekker. Voor de patiënt is dat van weinig nut, omdat hij weken op de uitslag moet wachten.


Dodelijke therapieën

Als een correcte diagnose en behandeldeling door ervaren personeel, ligt het sterftecijfer onder 1%. Zonder medische behandeling is het – vooral bij kinderen - tot wel 20% . En met de gebruikelijke medische behandeling sterft circa 25% van de geïnfecteerde mensen. Dit gebeurde een paar jaar geleden in Zuid-India. Dat klinkt absurd, maar heeft begrijpelijke redenen:

Naar aanleiding van de aktuele gebeurtenissen werd het een thema in het vaktijdschrift Lancet Global Health: Bij een uitbraak van Dengue, krijgen "onervaren artsen geconfronteerd met de hoge koortsen en lage trombocyten- en leucocyten, die zelfs bij milde gevallen zich voordoen, met angst te maken“. Dan worden onnodig antibiotica, transfusies en infusies voorgeschreven. Maar in dit specifieke geval normaliseert de plasma lekkage zich vaak binnen 48 uur en wordt de gelekte vloeistof snel weer geabsorbeerd. Bij onbedachte toevoer van vocht sterven Dengue-patiënten aan longoedeem.

Een symptomatische therapie is doorgaans riskant. Koorts en pijn mogen nooit worden behandeld met de gebruikelijke medicijnen zoals aspirine of ibuprofen. Aspirine heeft bijvoorbeeld een bloedverdunnend effect en patiënten bloeden inwendig dood. De vak-autoriteiten in de landen waar het virus al geruime tijd aanwezig is, houden het voor dwingend, uitsluitend om alleen paracetamol in te nemen.


Vaccinatie: goed bedoeld

In 2015 werd voor het eerst een vaccin goedgekeurd. Het gevolg: veel gevaccineerde mensen werden niettemin ziek - en de ziekte verliep bij hen veel ernstiger dan bij niet-gevaccineerde mensen. Als gevolg daarvan moesten gevaccineerde kinderen veel vaker in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit is het gevolg van de hierboven genoemde infectiebevorderende antilichamen. Dit gevaarlijke mechanisme werd geactiveerd door de vaccinatie. Bij de WHO, die dit vaccin aanraadde, was dit bekend - maar met de opmerking, dat men dit alles niet kon verklaren, veegden zij de bedenkingen van tafel.

Tijdens de Dengue-vaccinatie brak in Brazilië een Zika-epidemie uit. Beelden van baby‘s met misvormde hoofden, met microcefalie, gingen de wereld rond. Tot dan toe gold het Zika-virus als een onschadelijke koortskiem. Maar het gevreesde antilichaam-effect van het Dengue-vaccin geeft ook vleugels aan ernstige infecties met verwante virussen. De entstof verhoogde de besmettelijkheid van het Zika-virus drastisch. Shit happens.

De voor de hand liggende samenhang werd in de vakpers weliswaar genoemd, maar er werd verder geen aandacht meer aan besteed. In plaats daarvan werden volledig andere vaccins onderzocht - met negatieve resultaten. Aan de andere kant kreeg een theorie van milieuactivisten veel aandacht, dat de misvormingen het gevolg zouden zijn van pyriproxyfen. Pyriproxyfen is een larvicide waarmee de gele koortsmug werd bestreden. Die verspreidt namelijk zowel het Zika-virus als het Dengue-virus.

Naast door de steek van de Gelekoortsmuggen wordt Dengue ook door tijgermuggen overgedragen. Alle muggenlarven hebben stilstaand water nodig zoals plassen, bloempotonderzetters, oude banden. Besmette tijgermuggen verspreiden het virus ook via hun legsels. Daar deze droogte-periodes ongedeerd overleven, kunnen lang na het einde van een uitbraak nieuwe infecties opflakkeren.


De plaag veroorzakers

De ongehinderde verspreiding is ook een gevolg van de activiteiten van milieuactivisten, die de bestrijding van muggen vaak genoeg hebben gedwarsboomd. Door het verbod op levensreddende werkstoffen moesten veel muggenbestrijdingsprogramma's opgegeven worden.

Hier dient preventie de hoogste prioriteit te hebben: wanneer er muggen binnen gesleept worden, die epidemieën verspreiden, moeten ze rigoureus worden bestreden. De Aziatische-tijgermug is al gezien langs het Rijndal, en de Gelekoortsmug zal vroeg of laat volgen. Beide brengen een aantal virussen over die ernstige ziekten veroorzaken, infecties die we nog niet onder controle hebben kunnen krijgen en die explosiever zijn dan waar mensen op dit moment bang voor zijn.

Nu nog is Dengue koorts de meest voorkomende tropische virusziekte in ons land. Wanneer we niet oppassen zal hij samen met zijn onheilbrengende zusters, weldra bij ons thuis zijn.

 

Literatuur

Bhatt S et al: The global distribution and burden of dengue. Nature 2013; 496: 504–507

Adhikari S et al: Preparing for the dengue explosion in Kathmandu, Nepal. Lancet Global Health 2020; 8: e331-e332

Yan G et al: Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infectious Diseases 2020; epub ahead of print

Innis BL: Dengue and Dengue hemorrhagic fever. In: Porterfield JS (Ed): Kass Handbook of Infectious Diseases: Exotic Viral Infections. Chapman & Hall, London 1995

Villar L et al: Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. New England Journal of Medicine 2015; 372: 113-123

Andrade DV, Harris E: Recent advances in understanding the adaptive immune response to Zika virus and the effect of previous flavivirus exposure. Virus Research 2018; 254: 27–33

Monath TP, Tsai TF: Flaviviruses. In: Richman DD et al (Eds): Clinical Virology. ASM, Washington 2002

Kantor IN: Dengue, zika, chikungunya y el desarrollo de vacunas. Medicina (Buenos Aires) 2018; 78: 23-28

Löscher T, Burchard GD (Eds): Tropenmedizin in Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart 2010

Parens R et al: A possible link between pyriproxyfen and microcephaly. PLOS Currents Outbreaks 2017 Nov 27; Edition 1

Gunawardana SA, Shaw RH: Cross-reactive dengue virus-derived monoclonal antibodies to Zika virus envelope protein: Panacea or Pandora’s box? BMC Infectious Diseases 2018; 18: e641

Araújo TVB et al: Association between microcephaly, Zika virus infection, and other risk factors in Brazil: final report of a case-control study. Lancet Infectious Diseases 2018; 18: 328–336

Tang B et al: Implication of vaccination against dengue for Zika outbreak. Scientific Reports 2016; 6: e35623

Halstead SB: Critique of World Health Organization recommendation of a dengue vaccine. Journal of Infectious Diseases 2016; 214: 1793-1795

Saito Y et al: Japanese encephalitis vaccine-facilitated dengue virus infection-enhancement antibody in adults. BMC Infectious Diseases 2016; 16: e578

Paul LM et al: Dengue virus antibodies enhance zika virus infection. Clinical & Translational Immunology 2016; 5: e117

Tolle MA et al: Mosquito-borne diseases. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care 2009; 39: 97-140

Wang SF et al: Antibody-dependent SARS coronavirus infection is mediated by antibodies against spike proteins. Biochemical & Biophysical Research Communications 2014; 451: 208–214

Kuzmina NA et al: Antibody-dependent enhancement of Ebola virus infection by human antibodies isolated from survivors. Cell Reports 2018; 24: 1802-1815, e5

Katzelnick LC et al: Antibody-dependent enhancement of severe dengue disease in humans. Science 2017; 358: 929-932

Martinez-Vega RA et al: ADE and dengue vaccination. Vaccine 2017; 35: 3910-3912

Oo SZM et al: Effectiveness of a novel long-lasting pyriproxyfen larvicide (SumiLarv®2MR) against Aedes mosquitoes in schools in Yangon, Myanmar. Parasites & Vectors 2018; 11: 16

Santos VS et al: Association of low concentrations of pyriproxyfen and spinosad as an environment-friendly strategy to rationalize Aedes Aegypti control programs. Chemosphere 2020; 247: 125795